Logo Cardio+Fermeture du FOP dans les AVC cryptogéniquesTrois essais randomisés (RESPECT, CLOSURE 1 et PC-Trial) avaient évalué la fermeture de FOP par rapport à un traitement conventionnel non interventionnel dans les AVC cryptogéniques. Aucune aucune d’entre elles n’avait individuellement montré une supériorité de la fermeture de FOP sur le critère principal par rapport au traitement conventionnel et bien que les résultats des 3 études étaient en faveur de la fermeture, elles n’étaient pas suffisantes pour faire l’unanimité…
Depuis les résultats de 3 études viennent de paraître et vont changer nos pratiques.
Entretien avec le Dr. Céline Guidoux (Neurologie, hôpital Bichat) et le Pr. Johanne Silvain (Cardiologie, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière)
Cardio+ : Quels sont les résultats récents concernant la fermeture du FOP dans l’AVC cryptogénique? Pr Johanne Silvain : En 2017, trois résultats d’études randomisées multicentriques ont été publiés sur la fermeture d’un FOP après un AVC cryptogénique et, contrairement aux 3 études précédentes sur la question, où la sélection des patients n’était pas idéale et qui manquaient de puissance avec un suivi trop court, cette fois-ci ces nouveaux résultats vont clairement modifier nos pratiques cliniques.
Dans CLOSE, étude française, Jean-Louis Mas a corrigé dans le design de l’étude tous les éléments qui ont fait défaut dans les précédentes études. Les critères d’exclusion étaient stricts. Plus de 660 patients avec un infarctus cérébral cryptogénique après un bilan étiologique complet (notamment, non lacunaire, sans extra sténose ou intracrânienne ≥ 30 % ou athérome significatif de la crosse cardiopathie emboligène) avec FOP isolé à grand shunt ou FOP + ASIA (anévrisme du septum inter-auriculaire) ont été randomisés dans trois groupes afin de comparer la fermeture du FOP suivi d’un traitement par antiagrégants plaquettaires au traitement antiagrégant plaquettaire seul, et de comparer un groupe traité par anticoagulant seul (AVK majoritairement) au groupe antiagrégant seul. Tous les patients randomisés dans le groupe fermeture du FOP ont reçu une bithérapie antiplaquettaire (aspirine+ clopidogrel) pendant 3 mois, puis une monothérapie antiplaquettaire pour le reste de l’étude. Les résultats de cette étude montrent une diminution très significative des récidives d’AVC après fermeture du FOP, en comparaison au traitement antiagrégant seul (97 % de réduction relative, p <0,001) sur une période de suivi moyenne de 5,3 ans. Le traitement antiacoagulant n’a pas démontré de supériorité par rapport au traitement antiagrégant seul. Dans l’étude danoise, REDUCE, les patients étaient randomisés dans 2 groupes (fermeture de FOP associé à un traitement antiagrégant plaquettaire ou un traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine seule ou aspirine + dipyridamole ou clopidogrel). Après 3,2 ans de suivi moyen, l’effet préventif de la fermeture du FOP était supérieur à celui du traitement antiplaquettaire (77 % de réduction relative, p = 0,002). Enfin, la prolongation du suivi de l’étude RESPECT à 5,9 ans, qui avait randomisé 980 patients entre fermeture du FOP + aspirine pendant au moins 5 mois vs traitement médical seul par antiagrégant ou anticoagulant, a pu finalement démontré une réduction relative significative de 45 % des AVC (p = 0,046), alors que les premiers résultats de 2013 étaient négatifs par manque de puissance. Au total, les résultats de ces trois études vont dans le même sens en montrant que la fermeture du foramen ovale perméable diminue le risque de récidive d’AVC, et valident donc son indication. Toutefois, certains effets indésirables sont à prendre en considération. Il a été observé une augmentation du risque de fibrillation auriculaire dans le mois suivant la fermeture du FOP, dans les trois études. Il semble qu’il n’y ait pas de récidive de FA après cet épisode. Quant aux effets secondaires graves, il n’y avait de différence statistiquement significative entre les groupes des différentes études. Ces résultats vont-ils avoir un impact sur les indications en neurologie ?Dr. Céline Guidoux : […]

Quel sont les aspects pratiques et les risques de l’interventions. Quid du suivi au long cours ?Pr Johanne Silvain : Le geste se fait sous anesthésie générale (AG) de courte durée, par voie fémorale. La durée de l’intervention est brève (15-20 minutes), excepté lorsque l’anatomie est complexe, et le taux de succès dépasse les 95 %. Il est également possible d’effectuer ce geste sous anesthésie locale combinée à une imagerie intravasculaire ou à une mini ETO, mais le confort pour le patient semble moins bon et il est donc préférable de ne la réserver qu’aux patients à risque sous AG.
Parmi les risques de la procédure, on note les hématomes et hémorragies au point de ponction (les plus fréquentes), de rares
tamponnades ou d’ AVC perprocédure qui est de l’ordre de 0,5% ainsi que le risque théorique d’embolisation qui est exceptionnel.
Enfin le risque de FA post-procédure (5 %) dans le trois premiers mois est à noter et à surveiller. En cas de communication interauriculaire associée, il sera nécessaire de mettre en place une prothèse transseptale de plus grosse taille.
Quant au suivi, les cardiologues préconisent une ETT avec épreuve de contraste systématique à 24h00 puis à 3 mois. Certains font également un contrôle à 1 an.
Quel traitement médicamenteux le neurologue instaure-t-il après une fermeture de FOP ?Dr. Céline Guidoux : […]

Par Cardio + : Entretien original